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진료기록 열람 및 사본발급 동의서, 위임장 서식
작성자 : 한사랑   |   작성일 : 2017-04-14[15:11]   |   조회수 : 693   |  
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 신청인

 환자

 구비서류

 환자 본인일 경우

 본인

 환자 본인의 신분증

※ 환자 본인의 신분증 제출은 만 17세 미만으로

    주민등록증 미발급자는 제외

※ 만 14세 미만은 본인발급 불가

 친족이 신청 할 경우

(환자의 배우자,

환자의 직계존속,비속

또는 배우자의 직계 존속)

 만 14세 미만일 경우

1. 사본발급을 요청하는 자(법정대리인)의 신분증 사본

2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를

    확인할 수 있는 서류

 만14세 이상일 경우

1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본

2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를

   확인 할 수 있는 서류

3. 환자 본인이 자필 서명한 동의서

4. 환자본인의 신분증 사본 제출은 만 17세 미만으로

   주민등록증 미발급자는 제외

 대리인이 신청 할 경우

 만 15세 미만일 경우

1. 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본

2. 법정 대리인이 자필 서명한 동의서

3. 법정 대리인이 자필 서명한 위임장

4. 환자와 법정대리인 간의 가족관계를 확인 할 수 있는 서류

5. 법정 대리인의 신분증 사본

 만 14세 이상일 경우

1. 사본발급을 요청하는 자의 신분등 사본

2. 환자 본인이 자필 서명한 동의서

3. 환자 본인이 자필 서명한 위임장

4. 환자 본인의 신분증 사본

※ 환자 본인의 신분증 사본 제출은 만 17세 미만으로

   주민등록증 미발급자는 제외


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  총 등록글 : 71
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